Por Camila de Miranda Schwab
É comum que mesmo devidamente adimplente o segurado seja surpreendido com uma negativa de autorização de procedimento expressamente recomendado pelo profissional de saúde que lhe acompanha. Geralmente, o fundamento utilizado pelas seguradoras é de falta de cobertura contratual, contudo, em muitos casos, é possível recorrer ao Poder Judiciário e obter autorização de forma célere, inclusive, através de uma decisão liminar (no início do processo).
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), desenvolveu uma lista contemplando os procedimentos considerados indispensáveis ao diagnóstico, tratamento e acompanhamento de doenças e eventos em saúde, que são obrigatórios e devem ser exercidos por todos os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de janeiro de 1999 e naqueles adaptados (RN nº 465, de 2021).
De qualquer forma, esse Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, conforme jurisprudência dominante da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ), é meramente exemplificativo, ou seja, é possível obter autorização judicial para procedimentos médicos que não integrem essa lista (Informativo nº 0682 do STJ).
Além disso, a jurisprudência majoritária sobre a matéria tem se firmado no sentido de que a opção por determinado tratamento cabe única e exclusivamente ao médico em comum acordo com seu paciente, ou seja, o plano de saúde não participa dessa escolha terapêutica e não deve impor o tipo de tratamento adequado. Esse entendimento, inclusive tem sido frequentemente estendido aos planos de saúde coletivos e individuais contratados antes de janeiro de 1999.
Assim, havendo recomendação médica devidamente fundamentada, é possível ingressar com ação judicial a fim de que a operadora de seguro-saúde custeie o tratamento ou exame ou mesmo restitua os valores que já foram gastos!
Então, diante de uma negativa de autorização de procedimento em saúde, o que deve ser feito para ingresso com medida judicial?
- Obter a negativa formal de autorização do procedimento com a seguradora; Caso não seja fornecida, recomenda-se abrir chamado na ANS pelo 08007019656 ou site no link “fale conosco”.
- Reunir os exames e relatórios médicos demonstrando a patologia enfrentada e recomendando a realização do procedimento de forma específica;
- Buscar assistência jurídica.
–
Notícias Relacionadas: ANS define percentual negativo de reajuste para planos de saúde individuais
