O projeto de lei foi aprovado no começo de agosto na Câmara dos Deputados em reação à decisão do STJ (Superior Tribunal de Justiça). Em junho, o tribunal entendeu que  as operadoras de planos de saúde são obrigadas a custear apenas os 3.368 tratamentos que estão na lista da ANS.

Fonte:  Folha de São Paulo

Entenda melhor a situação: Em 08 de junho de 2022, o Superior Tribunal de Justiça-STJ, aos julgar os recursos  EREsp 1.886.929 e EREsp 1.889.704, entendeu, por maioria de votos, que o rol de procedimentos  e eventos em saúde da  ANS (Agencia Nacional de Saúde Suplementar) seria taxativo, e fixou regras nas quais “excepcionalmente” poderiam ser deferidos procedimentos foram do Rol, o que a doutrina denominou de “Rol taxativo mitigado”.

Em reação a tal decisão, tramitou e foi aprovado pelo Congresso Nacional, o PL 2033/22, o qual prevê em seu art. 2º. que o rol de procedimentos  e eventos em saúde da  ANS (Agencia Nacional de Saúde Suplementar) será apenas a “referência básica” para a cobertura dos planos de saúde. Se sancionado integralmente pelo Presidente da República, um tratamento fora da lista deverá ser aceito, desde que ele cumpra uma das seguintes condições:

• tenha eficácia comprovada cientificamente;
• seja recomendado pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec); ou
• seja recomendado por pelo menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde com renome internacional.

Ainda quando da aprovação na Câmara dos Deputados, a ANS, divulgou nota pública em 04/08/2022, disponível em neste LINK, tecendo comentários acerca do PL 2033/22, dos quais destacamos a possibilidade de tais medidas impactarem significativamente na formação e majoração dos preços do seguro saúde e consequentemente nos seus índices de reajustes.

O certo é que a matéria ainda não foi pacificada e as atenções se voltam, agora, à expectativa de toda a Sociedade quanto a sanção ou veto do referido projeto pelo Presidente da República.

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A Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS divulgou durante a 11ª Reunião extraordinária da Diretoria Colegiada – DICOL, o reajuste anual válido para os contratos individuais e familiares novos ou adaptados a Lei 9656/98.
Foi definido o percentual de 15,5% (quinze virgula cinco pontos percentuais) que será válido para os contratos com “aniversário” no período de 1º maio de 2022 a 30 de Abril de 2023.

“Segundo a ANS, o reajuste vai englobar cerca de 8 milhões de contratos, o que representa 16,3% dos consumidores de planos de assistência médica no Brasil.
A decisão será publicada no Diário Oficial da União e o reajuste poderá ser aplicado pela operadora a partir da data de aniversário do contrato, ou seja, no mês da contratação do plano.
A ANS explicou que o cálculo foi baseado na diferença das despesas assistenciais por beneficiário dos planos de saúde individuais de um ano para o outro.
Dessa forma, o índice de 2022 resulta da variação das despesas assistenciais ocorridas em 2021 em comparação com as despesas assistenciais de 2020”, afirmou a Agência.
Em 2021, foi anunciado pela primeira vez um reajuste negativo (-8,19%), que correspondeu a uma redução das mensalidades no período de maio de 2021 a abril de 2022.
Isso resultou em uma queda de 17% no total de procedimentos, entre eles consultas, exames, terapias e cirurgias realizados em 2020 pelos planos de saúde, em decorrência das restrições por conta da Covid-19, que na época estava no auge.”

Fonte: CNN.

Pergunta-se: E para os planos coletivos?
Nossa expectativa agora se volta para os contratos coletivos, os quais não possuem seus índices de reajuste limitados por decisão da ANS. Já temos notícias de contratos sendo majorados em índices superiores a 30%.
Em alguns casos, será possível aplicar o referido índice para os contratos coletivos por adesão e coletivos com menos de 30 beneficiários, mas dependerá, necessariamente, de processo judicial. Para saber como obter tal extensão consulte um(a) advogado(a) especializado na área e da sua confiança.

Artigo de Almir Rogério São Paulo

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Por Ruy José de Almeida Filho (Sócio da Almeida & São Paulo Advogados Associados)

A portaria não se resume a apenas essa temática, na medida em que fixa como discriminatória a aplicação de outras medidas, a exemplo da exigência pelo empregador de certidão negativa trabalhista do potencial funcionário. Nada obstante, o ponto que acaba por mais chamar a atenção acabou necessariamente sendo aquele envolvendo a exigência de vacinação, seja pelo momento em que a sociedade está envolvida, como ainda pelas polêmicas naturalmente surgidas em razão dos pronunciamentos do representante máximo do Governo Federal.

Esta discussão ganhou novo capítulo esta semana, isso a partir da suspensão do ato normativo por força de liminar deferida pelo Ministro Luís Roberto Barroso na ADPF n° 898/DF, neste último dia 12/11/2021.

Na decisão, o e. Min. afirma que o STF por outras oportunidades “reconheceu a legitimidade da vacinação compulsória, por meio da adoção de medidas indutivas indiretas, como restrição de atividades e de acesso a estabelecimentos, afastando apenas a possibilidade de vacinação com o uso da força.”

Reafirmou o jurista que, nestas decisões, o Tribunal estabeleceu que “os direitos individuais devem ceder diante do interesse da coletividade como um todo no sentido da proteção ao direito da vida e à saúde”.

Por fim, ressaltou na decisão que a exigência de cartão de vacinação, ao contrário de promover discriminação, busca em verdade promover o “direito à proteção da saúde, à vida dos demais empregados da companhia ou de terceiros”, não podendo ser comparável aos demais atos que a portaria busca coibir.

Com estes fundamentos primordiais, aliado ao argumento da livre disposição do empregador na contratação e dispensa dos seus empregados, Min. Barroso concluiu pelo deferimento da liminar almejada na ADPF, determinando a suspensão cautelar dos dispositivos constantes na Portaria MTPS n° 620, no que tange especificamente aos dispositivos que fixam como discriminatória a falta de contratação de ou dispensa do empregado, por falta de comprovação pelo empregado da sua condição de vacinado.

Confira a decisão no link: ADPF n° 898/DF

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Além do tratamento e acompanhamento médico, é importante conhecer os direitos garantidos pela lei, que visam facilitar e auxiliar aqueles acometidos pela doença durante esse período.

Aos usuários do Sistema único de Saúde, um importante elemento no combate à doença, foi trazido pela Lei. 12.732/12, a lei dos 60 dias, que prevê o direito do portador de neoplasia maligna, ter o tratamento iniciado pelo SUS, no prazo de até 60 dias após o diagnóstico. Também é possibilitado, pela Portaria SAS nº 055, do Ministério da Saúde, o deslocamento de um município para o outro, garantindo transporte e hospedagem para o paciente no local onde o tratamento deverá ser realizado.

No campo previdenciário, os pacientes com câncer, considerados incapazes definitivamente para o trabalho, têm direito à aposentadoria por invalidez, desde que inscritos no Regime Geral de Previdência Social (INSS), independentemente do pagamento de contribuições.
Para aqueles temporariamente impossibilitados, por mais de 15 dias consecutivos, é possível solicitar a concessão do auxílio doença, que também não exige carência, mas prévia inscrição junto ao INSS.

O saque do PIS e FGTS é outra garantia e abrangerá o saldo de todas as contas pertencentes ao trabalhador, inclusive a conta do atual contrato de trabalho.

Algumas isenções de impostos também são garantidas aos portadores da doença e dentre elas, destaca-se a isenção do imposto de renda relativo aos rendimentos de aposentadoria, reforma e pensão, inclusive as complementações. Outros benefícios também podem ser concedidos, porém associados a demais condições que gerem incapacidade total e permanente do requerente, como a isenção de IPI e IPVA e a quitação de financiamento de imóvel próprio.

Destaca-se, por fim, o direito ao uso dos medicamentos que se fizerem necessários ao tratamento do câncer, o que, em muitos casos, é negado, pelo ente público ou pela Seguradora de Saúde, no campo da Saúde Suplementar.

A solicitação desses benefícios deverá ser feita administrativamente, mas havendo negativa, o paciente sempre poderá recorrer ao Judiciário, para buscar a garantia dos seus direitos previstos em lei e em especial  do seu direito fundamental de acesso à Saúde, resguardado pelo art. 196 da Constituição Federal.

Artigo escrito por Marina Oliveira

Sócia do escritório Almeida & São Paulo Advogados Associados

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Nosso objetivo nesse texto é compilar os temas já pacificados pela STJ na análise dessa Isenção. Quem tem direito a essa isenção e quais os pontos controversos que o STJ já pacificou, vejamos:

Dispõe o Art 6º, inciso XIV  da lei 7.713/1988:

Art. 6º Ficam isentos do imposto de renda os seguinte rendimentos percebidos por pessoas físicas:

(…)

XIV – os proventos de aposentadoria ou reforma motivada por acidente em serviço e os percebidos pelos portadores de moléstia profissional, tuberculose ativa, alienação mental, esclerose múltipla, neoplasia maligna, cegueira, hanseníase, paralisia irreversível e incapacitante, cardiopatia grave, doença de Parkinson, espondiloartrose anquilosante, nefropatia grave, hepatopatia grave, estados avançados da doença de Paget (osteíte deformante), contaminação por radiação, síndrome da imunodeficiência adquirida, com base em conclusão da medicina especializada, mesmo que a doença tenha sido contraída depois da aposentadoria ou reforma

• SOMENTE PARA INATIVOS – A isenção prevista na lei vale somente para os inativos não podendo ser ampliado para os cidadãos que ainda estejam em atividade. Tema 1037 STJ;

• ROL TAXATIVO – A isenção se aplica estritamente às patologias elencadas no inciso XIV, não comportando ampliação, quais sejam “portadores de moléstia profissional, tuberculose ativa, alienação mental, esclerose múltipla, neoplasia maligna, cegueira, hanseníase, paralisia irreversível e incapacitante, cardiopatia grave, doença de Parkinson, espondiloartrose anquilosante, nefropatia grave, hepatopatia grave, estados avançados da doença de Paget (osteíte deformante), contaminação por radiação, síndrome da imunodeficiência adquirida”.  (Tema 250 STJ);

• PREVIDENCIA PRIVADA – A previsão legal da isenção se aplica também a previdência privada, tendo em vista o seu caráter previdenciário previsto no regulamento do Imposto de Renda. Resp 1507320/RS

• SINTOMAS – Para a concessão, o importante é o diagnóstico da doença, não sendo exigível que demonstre a contemporaneidade dos sintomas ou a recidiva. Ou seja, eventual melhora no estado de saúde, diagnóstico posterior a concessão do benefício de aposentadoria ou evolução no tratamento não suspenderá ou impedirá a concessão do benefício. (sumula 627 STJ e Resp 1.836.364/RS)

• PROVAS – No reconhecimento judicial do benefício, é desejável, mas não é imprescindível o laudo de médico oficial, pois o Julgador poderá se basear em outras provas produzidas nos autos. (Sumula 598 STJ)

• TERMO INICIAL – O termo inicial do beneficio é a data do diagnóstico e não da emissão do laudo oficial (Ag. Resp 1156742-SP)

Esperamos ter ajudado a esclarecer as principais dúvidas acerca do tema, havendo dúvidas ou precisando de maiores esclarecimentos, consulte sempre um advogado especialista da sua confiança.

Artigo escrito por Almir Rogério São Paulo

Sócio do escritório Almeida & São Paulo Advogados Associados

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O ato normativo temporário editado em março de 2020, previa, relembre-se, em seu art. 29, que “Os casos de contaminação pelo coronavírus (covid-19) não serão considerados ocupacionais, exceto mediante comprovação do nexo causal”. Ou seja, transferia-se ao trabalhador a obrigação de provar em Juízo que a doença foi efetivamente contraída no trabalho.

Este dispositivo acabou sendo posteriormente suspenso pelo STF, por liminar deferida na ADI n° 6.342, e a própria Medida Provisória caducou em julho daquele mesmo ano, tornando o regramento irrelevante, ou seja, passando a não ser mais obrigação do trabalhador de provar que a doença foi adquirida no ambiente de trabalho.

Mas o questionamento jurídico persistiu: afinal de contas, a doença pode ser considerada ocupacional, e, se sim, sob que circunstâncias?

De forma geral, e mesmo transcorrido pouco menos que 2 (dois) anos desde a deflagração da pandemia, a resposta mais direta a essa pergunta é de que, tudo depende do caso concreto posto à discussão.

Apesar de não inclusa a doença na lista prevista no Decreto n° 3.048/99, esta ainda assim pode ser classificada como doença de natureza ocupacional, quando as circunstâncias do trabalho assim permitam essa classificação, isso com a demonstração de um vínculo das atividades com a exposição à patologia.

Esse posicionamento, inclusive, restou reforçado com a emissão pelo Governo Federal da Nota Técnica n° 56376/2020/ME, elaborada pela Secretaria Especial de Previdência e Trabalho.

Assim, tal como exigido na Lei n° 8.213/91, desde que se comprove que o ambiente de trabalho, as circunstâncias de higiene e de segurança, ou mesmo que o serviço ali desenvolvido, tenha sido conducente à proliferação e eventual contração da doença, possível a caracterização de doença ocupacional, sendo esse o mesmo tratamento conferido a tantas outras patologias e doenças de natureza diversas.

Importante ter em devida perspectiva que uma conclusão ou definição única para esse tema por certo levaria a graves distorções, considerando que cada ambiente de trabalho ou mesmo cada serviço desenvolvido é peculiar e único nas suas próprias características, sendo impossível um tratamento amplo e genérico para esse tema. É o caso, por exemplo, de se tratar o trabalho desenvolvido em um hospital, com todos os riscos inerentes a este ambiente, a o de um pequeno estabelecimento varejista.

Portanto, para que se configure a contração da COVID 19 por determinado trabalhador como doença ocupacional, imprescindível se faz a análise concreta de todas circunstâncias envolvendo esse trabalho desenvolvido, pelo que se recomenda sempre que isso se faça a partir de um estudo agregado pela equipe médica auxiliar da empresa e do trabalhador, assim como por seus respectivos advogados.

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Assim, embora o sistema de saúde seja único, a responsabilidade é solidária. Não há, pois, que se falar em quinhão de responsabilidade da União, do Estado e do Município no fornecimento gratuito de medicamentos[1].  Logo, via de regra, em uma ação judicial de fornecimento de medicamento, nenhum dos entes pode ser considerado parte ilegítima para responder a pretensão. [2]

O Ministério da Saúde atualiza periodicamente a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais – RENAME, que contém a lista de medicamentos disponibilizados por meio de políticas públicas e indicados para os tratamentos das doenças e agravos que acometem a população brasileira, no entanto, é possível pleitear judicialmente o fornecimento de medicamento não incorporado em atos normativos do SUS, desde que cumpridos alguns requisitos explanados na jurisprudência dos tribunais pátrios.

Nesse sentido, deve-se atentar aos requisitos estabelecidos no Tema n.º 106 do Superior Tribunal de Justiça:

1) Comprovação, por meio de laudo médico fundamentado e circunstanciado expedido por médico que assiste o paciente, da imprescindibilidade ou necessidade do medicamento, assim como da ineficácia, para o tratamento da moléstia, dos fármacos fornecidos pelo SUS;

2) A incapacidade financeira de arcar com o custo do medicamento prescrito;

3) A existência de registro do medicamento na ANVISA, observados os usos autorizados pela agência (Acessível no sítio eletrônico da ANVISA > Medicamentos > Consulta de medicamentos regularizados).

A presença cumulativa desses três requisitos aumenta a chance de êxito da demanda, que resultará na determinação judicial de obrigar os entes federativos, solidariamente, a fornecer o medicamento necessário, cabendo, por conseguinte, à autoridade judicial direcionar o cumprimento conforme as regras de repartição de competências e determinar o ressarcimento a quem suportou o ônus financeiro.

Observe-se que, além da prova documental, fundamental a assistência jurídica especializada e atenta aos entendimentos dos tribunais – que vêm consolidando teses com o intuito de uniformizar a prestação jurisdicional em processos semelhantes –, na persecução do interesse do cliente e, em última análise, do direito à vida e à saúde.

[1] Confira-se o que dispõe o §1^o do art. 198 da CF: “O sistema único de saúde será financiado, nos termos do art. 195, com recursos do orçamento da seguridade social, da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, além de outras fontes”. 

[2] Nesse tocante, o Supremo Tribunal Federal decidiu, em regime de repercussão geral, que “o tratamento médico adequado aos necessitados se insere no rol dos deveres do Estado, porquanto responsabilidade solidária dos entes federados. O polo passivo pode ser composto por qualquer um deles, isoladamente, ou conjuntamente” (RE 855.178/SE RG, Rel. Ministro Luiz Fux, Plenário, Dje 16/03/2015).

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É comum que mesmo devidamente adimplente o segurado seja surpreendido com uma negativa de autorização de procedimento  expressamente recomendado pelo profissional de saúde que lhe acompanha. Geralmente, o fundamento utilizado pelas seguradoras é de falta de cobertura contratual, contudo, em muitos casos, é possível recorrer ao Poder Judiciário e obter autorização de forma célere, inclusive, através de uma decisão liminar (no início do processo).

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), desenvolveu uma lista contemplando os procedimentos considerados indispensáveis ao diagnóstico, tratamento e acompanhamento de doenças e eventos em saúde, que são obrigatórios e devem ser exercidos por todos os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de janeiro de 1999 e naqueles adaptados (RN nº 465, de 2021).

De qualquer forma, esse Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, conforme jurisprudência dominante  da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ),  é meramente exemplificativo, ou seja, é possível obter autorização judicial para procedimentos médicos que não integrem essa lista (Informativo nº 0682 do STJ). 

Além disso, a jurisprudência majoritária sobre a matéria tem se firmado no sentido de que a opção por determinado tratamento cabe única e exclusivamente ao médico em comum acordo com seu paciente, ou seja, o plano de saúde não participa dessa escolha terapêutica e não deve impor o tipo de tratamento adequado. Esse entendimento, inclusive tem sido frequentemente estendido aos planos de saúde coletivos e individuais contratados antes de janeiro de 1999.

Assim, havendo recomendação médica devidamente fundamentada, é possível ingressar com ação judicial a fim de que a operadora de seguro-saúde custeie o tratamento ou exame ou mesmo restitua os valores que já foram gastos!

Então,  diante de uma negativa de autorização de procedimento em saúde, o que deve ser feito para ingresso com medida judicial?

1. Obter a negativa formal de autorização do procedimento com a seguradora; Caso não seja fornecida,  recomenda-se abrir chamado na ANS pelo 08007019656 ou site no link “fale conosco”.
   
2. Reunir os exames e relatórios médicos demonstrando a patologia enfrentada e recomendando a realização do procedimento de forma específica;
   
3. Buscar assistência jurídica.

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O post Plano de Saúde negou procedimento recomendado pelo seu médico assistente? Saiba o Que Fazer apareceu primeiro em Almeida e São Paulo.

Através de decisão da Diretoria Colegiada da ANS foi definido o percentual de – 8,19% (oito virgula dezenove pontos percentuais negativos) que será válido para os contratos com “aniversário” no período de maio de 2021 a Abril de 2022. Na prática, haverá redução do valor mensal a ser pago pelos consumidores.

Apesar de amplamente comemorado, cabe ressaltar que o referido índice, como regra, aplica-se de imediato somente os planos individuais e familiares novos ou adaptados a lei 9656/98, os quais abrangem aproximadamente 17% do total de beneficiários do setor.

Fonte: ANS. Consulta em  https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/noticias/beneficiario/ans-define-percentual-negativo-de-reajuste-para-planos-de-saude-individuais

Pergunta-se: E para os planos coletivos? Em alguns casos, será possível  aplicar o referido índice para os contratos coletivos por adesão e coletivos com menos de 30 beneficiários, mas dependerá, necessariamente, de processo judicial. Para saber como obter tal extensão consulte uma advogado especializado na área e da sua confiança.

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